前回の記事では胆石(胆嚢結石)についての詳細を説明いたしました。
胆石が原因で起こる病気の一つとして、急性胆嚢炎を挙げられます。急性胆嚢炎は起きるとほとんどの場合入院で治療を行わなければなりません。
ここで急性胆嚢炎には多くの医師が参考にする、標準的な治療方針をまとめたガイドラインというものが存在します。
急性胆嚢炎になると、胆石の根本的な治療方法であった手術を即するべきなのか、それとも他の治療方法があるのか、入院の期間はどれくらいになるのか？今回詳しく説明したいと思います。
Contents
急性胆嚢炎はなぜ起きる？
おさらいになりますが、胆嚢の機能とその周りの解剖について復習してみましょう。
胆嚢は、肝臓で作られた消化酵素である胆汁(たんじゅう)を中に蓄えます。そして食後の消化に合わせて収縮し、蓄えられた胆汁を総胆管を経由して十二指腸に分泌します。
図のように胆嚢の中の胆石が、胆嚢の出口(胆嚢管と接続しているところ)や胆嚢管そのものにはまってしまうと、収縮しても胆嚢内の胆汁の逃げ場がなくなってしまい、胆嚢内部の圧力が高くなり炎症が起きます。
まれではありますが、胆石以外の急性胆嚢炎の原因として、胆嚢にできた腫瘍が胆嚢の出口を塞ぐことで起きる場合などもあります。
急性胆嚢炎の症状
どういう症状が出たら病院を受診すべきなのか、急性胆嚢炎で起こりうる症状を挙げてみましょう。
- みぞおちの痛み(心窩部痛)
- 右の肋骨下の痛み(右季肋部痛)
- 発熱
- 吐き気
- 嘔吐
胆石発作と同様にみぞおちから右の肋骨の下辺りに出現しますが胆石発作と違って胆石が出口を塞いだままになりますので、痛みが持続し胆嚢内部の圧力が高い状態が続くのが特徴です。また急性胆嚢炎は経過とともに菌が胆嚢内で繁殖しますので、経過と共に熱も出てきます。また、胆石発作同様に痛みに伴い吐き気や嘔吐を呈することもあります。
急性胆嚢炎の診断
それでは実際に私たち外科医が胆嚢炎を診断する際の手順および検査について説明いたします。通常、胆嚢炎の診断を確定させるまでに下記の診察や検査を行います。
- 問診
- 触診
- 採血
- 腹部超音波(エコー)検査
- CTもしくはMRI
先ずは、腹痛がいつ、どの辺りから始まったか、以前も同じような部位が痛くなったことがないかなど、しっかりと問診を行います。過去に胆石発作を繰り返していた人で胆嚢炎が起こることが多いのですが、その際には以前の症状と違うところ、例えば痛みが続いている時間が今回は長くいか、なども詳しく聞き取ります。
問診である程度診断を絞り込んだ後、実際に患者さんのお腹を触る触診を行い、痛みの部位や痛みの強さの詳細をしっかりと診察します。胆嚢炎では胆嚢の位置する右の肋骨下を押さえながら息を吸ってもらうと、痛みが増強してある程度のところで吸えなくなってしまう、特徴的な症状が診察時に観察されます(Murphy兆候といいます)。
採血検査は胆嚢炎の重症度や、炎症が起きてからどれくらい経過しているかを示しますので、診察で胆嚢炎が疑われた際には必須の検査です。
胆嚢炎は問診と触診でかなり診断を絞り込めますが、胆嚢結石症の診断に同じく腹部エコーは有用です。石が原因となっている場合は石が詰まっているのを確認することができますし、胆嚢の張り具合や胆嚢の壁が炎症の影響でどれくらいむくんでいるかも確認できます。
さらにCTやMRIを撮影すると、胆嚢の炎症がどれだけ広がっているかを確認できます。胆胆嚢の周りには肝臓や十二指腸といった重要な臓器があり、炎症が酷いとそれらの臓器もダメージを受けていることがあります。そういった胆嚢周囲の臓器の確認や、胆嚢が破裂していないかなど詳細に観察できますので撮影は推奨されます。
急性胆嚢炎の重症度
急性胆嚢炎は、炎症が始まってからどの位時間が経過したかによって重症度が変わってきます。
前述した通り胆石で胆嚢の出口や胆嚢管が塞がれたままになり、胆嚢の中の圧力が高まることによって急性胆嚢炎は発症します。これが急性胆嚢炎症発症のスタートです。
胆嚢の中の圧力が高いままだと、胆嚢の壁に存在する血管(主に静脈)が圧迫され、胆嚢の壁はむくみさらに血の巡りが悪くなるという悪循環を辿ります。
この状態になると内部で菌が繁殖を始め、最終的に胆嚢の壁は壊死して孔が開いてしまう、穿孔(せんこう)を来します。
そうなると胆嚢内部の菌が繁殖した胆汁がお腹の中に広がり、腹膜炎という重篤な状態を来して、最終的には菌が体の中を巡って他の臓器にまでダメージを与える重篤な状態を起こしてしまいます。
どのくらいの重症度なのかは、急性胆嚢炎を疑う痛みが出てきてからの時間経過や、採血やCT画像などのデータ、そして本人の血圧などを総合して判定します。
患者さん自身がどれ位痛みに敏感か、などによって急性胆嚢炎で来院する患者さんの重症度は様々です。しかし、次項の急性胆嚢炎の治療方法でも述べますが、基本的に発症から受診までの時間経過が短い、すなわち重症度が低いほど治療の安全性などは増します。
ですので、ちょっと今まで感じたことのないお腹の痛みがあるな、などと自覚したら早めの受診を心がけましょう。
急性胆嚢炎の治療はどのようなものが挙げられるのか？
胆石の根本的な治療が手術で胆嚢を摘出することであるのと同様に、急性胆嚢炎を完治させる確実な治療は胆嚢摘出術になります。ただし、全ての急性胆嚢炎の患者さんに手術を行うわけではありません。
それではどのような治療が他にあり、どのように治療が選択されているかというと、現在、多くの医療現場で急性胆嚢炎の治療方針は、「東京ガイドライン2013(TG13)」もしくは最新版の「東京ガイドライン2018(TG18)」という治療のガイドラインに沿って行われています。
ガイドラインとは、全国数多くの病院で同じような治療が提供できるように、多くの研究結果から得られた推奨されるべき治療方針がまとめたものです。ガイドラインには、どれぐらいの重症度ではどのような治療が推奨されるか、フローチャートに沿って細かく治療方針が設定されています。
それではガイドラインに挙げられている急性胆嚢炎の治療方法を挙げてみましょう。
- 抗生剤投与のみによる保存的治療
- 手術(胆嚢摘出術)による治療
- 胆嚢の中の圧力を下げる(ドレナージ)治療
それではそれぞれの治療と、どのようにその治療が選択されていくのか解説していきます。
抗生剤投与のみによる保存的治療を行う場合
急性胆嚢炎の重症度が軽いものの、全身麻酔で胆嚢摘出術を行うには心臓や肺の機能が悪い患者さんが適応になります。
急性胆嚢炎の保存的治療とは、通常、絶食の状態で点滴と抗生剤の投与を行う治療のことを指します。上手くいくと入院の翌日には炎症も改善してきます。
熱やお腹の痛みも治り、採血でも炎症の数値が落ち着けば退院となります。軽い胆嚢炎では7日以内の入院で退院出来ることが多いです。
この治療の不利な点は胆嚢が残っている以上、治療中に胆嚢の炎症が悪化してしまったり、治療の効果が緩やかで思った以上に入院期間が延びてしまうことがあることです。
特に胆嚢炎が悪化してしまった場合は、再度手術で胆嚢の摘出が可能か評価したり、その他の治療を検討する必要があります。
また、保存的治療では手術しなくても治療できる一方で、退院後にも急性胆嚢炎が再発リスクも残りますので、退院後に手術が可能な状態であれば胆嚢摘出術が推奨されます。
手術(胆嚢摘出術)による治療を行う場合
全身の状態が全身麻酔に耐えられる状態(心臓や肺の機能がしっかりしている)であれば、あらゆる重症度の急性胆嚢炎で推奨されている治療が胆嚢摘出術になります。
特に治療のガイドラインでは、急性胆嚢炎が起きてからなるべく早く(可能であれば72時間以内)手術をすることが特に勧められており、手術は原則入院後に可能な限り緊急で行います。
炎症を起こしている根源である胆嚢を摘出しますので、理論上はそれ以上の症状の悪化を食い止めることができますし、手術の後に急性胆嚢炎が再発することもありません。
同じ胆嚢摘出術でも下記の2通りの手術方法があります。
- 開腹手術
- 腹腔鏡手術
それぞれについて詳しく説明します。
開腹手術を行う場合
お腹をある程度大きく切って手術を行う開腹手術は、みぞおち辺りを臍の上まで縦に切開する場合(上腹部正中切開)と右の肋骨下に沿うように斜めに切開する場合(右季肋部切開)があります。
現在、胆嚢摘出術は後述する腹腔鏡手術で行うことがほとんどですが、急性胆嚢炎が起きている状態、特に炎症が起きて時間が経っていると、胆嚢が酷くむくんだり硬くなったりして解剖の把握が困難になります。
解剖の把握が困難になると、傷付けてはいけない血管や臓器を誤って切ってしまいかねません。
解剖の把握が困難な状態では、直接臓器を手で触れることの出来ない腹腔鏡手術は危険な場合があり、開腹手術が選択されます。
私の経験では、最初は腹腔鏡手術で始めたものの途中で危険と判断して開腹手術に切り替えたことが何回かあります。
どうしても傷が大きくなるため、腹腔鏡手術に比べると若干回復に時間がかかり、入院期間も伸びる傾向があります。特に開腹手術を行うケースではもともと重症度が高いことも多く、手術の後も抗生剤の治療を継続することもあり7日以上の入院となることもあります。
腹腔鏡手術を行う場合
あらゆる重症度の急性胆嚢炎で最も推奨されている手術が、腹腔鏡手術で胆嚢の摘出を行う「腹腔鏡下胆嚢摘出術」になります。
腹腔鏡手術では、お臍(へそ)とみぞおちに1ヶ所ずつ、右の肋骨下に2ヶ所小さな孔を開けてポートという筒を刺して、内視鏡でお腹を覗きながら手術を行う方法が主流です(もっと少ない孔の数で手術を行う方法もあります)。
ただし前述した通り、発症から時間が経っていたり、重症度が高い急性胆嚢炎の胆嚢を腹腔鏡で摘出するのは難易度が高く、十分に習熟した外科医が手術することを推奨されいます。また、危険だと判断された場合は、腹腔鏡手術から開腹手術に切り替わる可能性があることもあります。その際傷は大きくなりますが、あくまでも安全性を重視したための判断だと理解いただけたらと思います。
腹腔鏡手術では傷が小さいこともあり回復も早く、炎症の軽い急性胆嚢炎では手術の2日後くらいに退院できることもあります。炎症の強い場合は、手術の後も抗生剤の治療を継続することもあり7日以上の入院となることもあります。
なお、開腹手術、腹腔鏡手術の詳細については以下の記事で説明しております。
胆嚢の中の圧力を下げる(ドレナージ)治療
急性胆嚢炎の診断を受けた際に、手術に耐えられないくらい全身の状態が悪い(血圧が下がったり炎症で色々な臓器がダメージを受けている)場合や病院の体制で緊急手術を行うことが難しい場合はこの治療が選択されます。
急性胆嚢炎の原因が胆嚢の中の圧力が高まることでしたので、中に閉じ込められている胆汁を逃して圧力を下げてあげることで症状の改善を狙うのがこの治療で、ドレナージと呼ばれる治療になります。
具体的に胆嚢の中の圧力を下げる方法は、以下の3通りあります。
- 体の表面から胆嚢に溜まった胆汁を吸引する治療(PTGBA)
- 体の表面から胆嚢の中にチューブを入れる治療(PTGBD)
- 鼻から胆嚢にチューブを入れる治療(ENGBD)
いずれの治療を選択した際でも抗生剤投与も併用し、急性胆嚢炎の炎症が改善して手術に耐えられるほど全身の状態が良くなった際は、手術で胆嚢を摘出することが推奨されています。
体の表面から胆嚢の中を吸引する治療
まず1つめの方法は、体の表面から、肝臓を経由して胆嚢の中まで針を刺し、溜まった胆汁を吸引する治療で、PTGBAと呼ばれています。胆嚢は一部分肝臓にくっついてしっかり固定されている場所があり、そこを針で狙うと体の表面から比較的安全に針先が胆嚢まで到達させることができるのです。
実際の手順としては、腹部エコーで肝臓に胆嚢が固定されている位置を確認しながら、注射器と接続させた針先を胆嚢の中に誘導し、中に溜まった胆汁を胆嚢がしっかりとしぼんで中の圧力が取れるまで吸引します。
腹部エコーさえあれば針を刺す部分に局所麻酔をするだけで簡便に治療が行えます。ただし胆嚢の中に溜まっている胆汁が、菌の増殖で膿となってしまっており、非常に粘り気が強くなっているとしっかりと吸引できないこともありますし、一度は吸引に成功してもまた胆嚢の中が張ってくることもあります。
その場合は再度吸引を行ったり、次に説明するような方法など他の治療方法を検討し直す必要があります。
順調に治療が進めば、入院期間は吸引の後の抗生剤治療が終了できるまでの7日間ほどになると思いますが、もともと入院した時点での重症度にもよるため、それ以上の入院となる場合もありますし、一旦状態が落ち着いて手術をそのまま行えばその分入院期間は延びます。
体の表面からチューブを入れる治療
2つ目の方法は、体の表面から肝臓を経由して胆嚢の中までチューブを誘導させて、溜まった胆汁が持続的にチューブを伝って体の外に逃げて行くようにすることができるようにする治療で、PTGBDと呼ばれています。
実際の手順はPTGBAと似ており、まず腹部エコーで体の表面から肝臓を経由して胆嚢にチューブを入れることが出来るベストな経路を探し、その経路に注射で局所麻酔を行ったのちチューブの先端を胆嚢の中に留置します。
持続的に溜まった胆汁を抜くことができ、吸引する処置で用いる針より太いチューブを入れることで、粘り気のある膿なども胆嚢の外に排出することができ、PTGBAの欠点を補うことができます。チューブから出てきた液が減少した時や、この治療で全身の状態が良くなり、根本的な治療である胆嚢摘出術を行えるようになった時が、チューブを抜くタイミングです。
しかし、入れたチューブをすぐに抜くと胆嚢に溜まっていた液が肝臓とお腹の壁(腹壁)の隙間からお腹の中(腹腔内)に溢れる危険があるため、腹壁と肝臓がくっつくしばらくの間(少なくとも7日以上)はチューブを入れたままにしなければならず、処置自体も単純に針で刺して吸引するよりも複雑になります。
この治療を選択すると、チューブが入っている期間の7日から14日は少なくとも入院を継続することになりますが、全身の状態は良くなってもなかなかチューブから出てくる液が減らない場合などはチューブを入れたまま一旦退院させ、外来で経過を見る場合もあります。
ただし、チューブを抜けるようになったタイミングで入院を継続したまま胆嚢摘出術を行えば、手術の後の経過も継続して見る必要がありますので、その分(数日から7日間ほど)入院期間は延びます。
鼻からの経路で胆嚢にチューブを入れる治療
3つ目の方法は、前述の解剖図でも説明致しましたが、胆嚢は胆嚢管という細い管を通って総胆管に合流し、総胆管は十二指腸につながっています。
それを利用して鼻から長いチューブを入れ、胃カメラを使って食道から胃、十二指腸、総胆管から胆嚢管を経由して胆嚢にチューブの先端を入れてチューブを通じて溜まった胆汁を体の外に逃がす治療で、ENGBDと呼ばれています。
この治療方法は体の表面を傷付けたり、血管がたくさん通っている肝臓を刺さずに胆嚢の中にチューブを入れることができ、PTGBDの処置に比べると安全とされています。
しかし通常行う胃カメラに比べると難易度の高い処置になり、十分経験を積んでいる医師(通常、消化器内科の医師が行います)の手が必要です。また、胆石で詰まっている胆嚢管をチューブが突破できず、他の治療方法に切り替える必要が出てくる可能性があります。
また、鼻からチューブが出たままになりますし、喉の中をチューブが通ったままになりますので、違和感もあります。ですのであくまで後に手術を行う前提で行うことが多く、長いことチューブを入れたままにはせずに7日間以内には抜いてしまい手術に持ち込むことが多いです。
よって入院期間はチューブを入れておく日数(7日以下程度)に加えて手術後の経過を見る期間(7日前後)が必要になります。
急性胆嚢炎についてのまとめ
今回、胆石が原因で起こる、入院での治療が必要な急性胆嚢炎について解説致しました。それでは、急性胆嚢炎について大切なポイントをまとめてみましょう。
- 急性胆嚢炎は胆石発作と違い痛みが持続する
- 急性胆嚢炎は重症度に応じた治療方針のガイドラインがある
- 急性胆嚢炎を完治させる治療は胆嚢摘出術である
- 入院期間は緊急手術ができれば比較的短くて済む
急性胆嚢炎は、同じく胆石が原因で起こる胆石発作と違い、お腹の痛みがなかなか良くならず、発熱も伴うという特徴があります。みぞおちから右の肋骨下の痛みが持続する場合は、早めに病院で診察を受けることが勧められます。
また、急性胆嚢炎には治療のガイドラインがありどれくらい重症かによって治療方針が細かく設定されておりますが、手術が可能であれば最終的に炎症を起こしている原因である胆嚢を摘出してしまう胆嚢摘出術が推奨されてます。
入院期間は抗生剤単独の治療や、胆嚢の中を吸引したり、チューブを留置する治療でやや長くなる傾向があり、緊急で手術(特に腹腔鏡手術)をできれば入院期間を短縮できる可能性があります。
ガイドラインは治療方針が明確に記されているため大変便利ですが、手術室が埋まっていたり、外科医や麻酔科医がすぐに緊急手術に対応できなかったりと言った理由で、ガイドライン通りの治療ができない場合もあります。
ただしガイドラインから外れた治療が決して医学的に間違っているということではなく、状況に応じた最善の治療を提供できるよう外科医は日々工夫を行っています。